乳腺癌——筛查和治疗

在新加坡,乳腺癌是女性最常患的癌症。在所有诊断出癌症的女性中,超过25%是乳腺癌。从2010年到2014年,新加坡每年有超过1800名女性被诊断出患有乳腺癌。和大多数癌症一样,乳腺癌是癌性(恶性)肿瘤导致的。当乳腺细胞变得不正常且开始无序或不受控制地分裂后,就会产生这种情况。

诱因和风险

年龄越大,患乳腺癌的风险就越大。 M大多数诊断出乳腺癌的女性都在40岁及以上。男性也可能患乳腺癌,但是可能性很低,在所有乳腺癌患者中,男性只占不到1%。 5%到10%的乳腺癌和遗传因素有关,例如BRCA1和BRCA2基因。这些基因与乳腺癌有关,50%有乳腺癌或卵巢癌史的家族都有此种基因。患乳腺癌的风险还与以下因素有关:

女性受孕期的长短。 女性受孕期越长,其患癌症的可能性越大。
T女性第一次生育的年龄。 若女性生第一个孩子时不满30岁,其被诊断出乳腺癌的可能性较低。

症状

乳腺癌最常见的症状是乳腺肿块。其它症状包括乳头内陷或出血、乳肿、乳头溢液和腋窝淋巴腺肿大。

诊断

如果出现可疑的乳腺肿块, 需要进行乳房X光摄影检查和活组织检查。

治疗

手术通常是治疗乳腺癌的初始手段。如果乳房无法保留,需要进行乳房切除术。为了治疗剩余乳腺组织中残留的癌症细胞并防止癌症复发,手术后需要进行放疗和化疗。

什么是乳腺癌？

乳腺癌指的是 乳腺组织细胞的 DNA 发生突变导致生长失控的一类疾病。这种失控的生长通常会形成可触及（可感觉到）或在 X 线下可见的肿块。浸润性乳腺癌 通常发生于输送乳汁至乳头的导管（导管癌）或形成乳汁的腺体（小叶癌）。乳腺导管原位癌 (DCIS) 是乳腺癌的一种类型，也是浸润性癌的前体病变。

乳腺癌的病因和危险因素有哪些？

乳腺癌的病因

乳腺癌是由导致乳腺组织细胞生长失控的 DNA 突变而引起的疾病。这些 DNA 突变大多是偶然发生的，难以精准预测。在不到 10% 的乳腺癌病例中可发现该疾病的遗传易感性。

乳腺癌的危险因素

存在某些危险因素会增加患乳腺癌的风险，但并不意味着您一定会患乳腺癌。

可控危险因素（您可以消除的危险因素）：
- 高体重
- 缺乏锻炼
- 酒精
- 饮食，如摄入过多加工食品
- 未生育或过晚生育
- 未进行母乳喂养
- 激素替代疗法
- 口服避孕药

不可控危险因素（您无法应对的危险因素）：
- 年龄增长：40 岁后患病更为常见
- 身为女性
- 家族史：直系亲属中有一人罹患乳腺癌，一生中患乳腺癌的风险就会增加一倍
- 遗传易感性：存在 BRCA1、BRCA2、PALB、CHEK、ATM、PTEN、TP53 等基因突变。
- 乳腺癌个人史
- 既往异常乳腺活检史：活检提示非典型性导管增生、非典型性小叶增生或小叶原位癌的女性应定期进行乳腺癌筛查
- 月经初潮（第一次月经）较早或绝经较晚
- 胸部放疗，如淋巴瘤治疗期间

乳腺癌的症状和体征有哪些？

乳房肿块（可能无痛）
腋下淋巴结肿大
乳头出血或异常分泌物
乳房表面皮肤凹陷或出现橘皮
乳头周围持续性瘙痒和皮疹
近期发生乳头内陷
乳房肿胀和皮肤增厚

如何对乳腺癌进行筛查？

乳腺癌筛查可在症状出现之前（如可触及的肿块）检测出癌症。在乳腺癌筛查中发现的乳腺癌一般是更小、更早期的乳腺癌。乳腺癌的大小及其扩散到周围淋巴结的程度是判断女性乳腺癌患者预后的最重要因素。

1. 乳房 X 线检查

什么是乳房 X 线检查？乳房 X 线检查是对乳房进行的 X 光检查。该检查用于拥有肿块、疼痛或乳头溢液等乳房问题的女性以及无乳腺疾病主诉的女性的检测和诊断，可以检测到手触不到的肿瘤，或者尚未癌变但可能发展为癌症的乳房肿块。
如果乳房 X 线检查结果异常，会发生什么？如果在乳房 X 线片上发现可疑肿物，通常会进行乳房超声检查来进一步补充乳房 X 线片的信息，从而指导下一步的妥善治疗。
何时应进行乳房 X 线检查？美国医师协会和美国癌症协会等主要医学协会建议 50 岁及以上的健康女性进行乳房 X 线筛查。而对于 40-49 岁的健康女性，是否进行乳房 X 线筛查的决定应该根据个体情况而定。那些已知存在基因突变的女性的一生中患乳腺癌和其他癌症的风险增加，她们应与乳腺癌专家讨论早期开始筛查以及预防性手术的作用。
乳房 X 线检查的辐射会对人体造成什么影响？一次标准乳房 X 线检查所产生的辐射剂量非常小，对健康女性是安全的。据估计，一次乳房 X 线检查所产生的辐射量相当于两个月正常环境中的背景辐射量。

2. 乳腺磁共振成像 (MRI)

乳腺 MRI 是一项特殊的筛查技术，利用强磁场和无线电波来拍摄乳腺图像。乳腺 MRI 通常作为乳房 X 线检查的补充检查，特别适用于胸部较丰满的女性， 在这种情况下，乳房 X 线检查可能无法明确识别是否为癌性肿块。

3. 乳房自检

定期乳房自检并不能替代乳房 X 线检查用于乳腺癌筛查。然而，女性应当熟悉自己乳房的正常外观和手感，并在发现任何变化时立即向医护人员报告。

乳腺癌的诊断：如何确认自己是否患有乳腺癌

乳房 X 线检查中观察到的大多数肿物都是良性的（不是癌）。当疑似为癌症时，需要对乳房肿块进行穿刺活检，以获取组织进行（显微）镜下分析。有时可能需要进一步进行活检，并在乳腺组织内放置标记夹（用于确定关注区域的位置），以确认手臂下的增大/疑似淋巴结是否癌变。确诊乳腺癌后，将进行其他检查，以了解亚型、肿瘤分级、激素受体（雌激素和孕酮）以及 HER2 蛋白的表达情况。这些结果能够帮助乳腺癌专家为患者制定治疗计划。除极小的乳腺癌外，患者应进一步接受癌症分期扫描，以确定癌症的累及范围（或转移程度）。可能进行的影像学检查包括 CT（计算机断层扫描）、骨扫描、PET 或 MRI。

新加坡癌症中心的乳腺癌治疗

如何治疗乳腺癌？

在癌症中心，乳腺癌的治疗方法在很大程度上取决于癌症分期、激素受体/HER2 的表达情况、患者的意愿以及患者的健康状况（现在是否患有其他疾病）。根据癌症分期调整乳腺癌的治疗方案：

对于未累及可疑淋巴结的微小乳腺癌（通常小于 2-3 厘米），通常建议优先手术。
对于 2 期或 3 期的乳腺癌患者，将向其介绍新辅助疗法（术前药物治疗）的作用，通常包括化疗联合/不联合抗 HER2 治疗。这种治疗方法可以提高乳腺癌患者的生存率，有时还可以考虑进行保乳手术。
对于分期扫描显示癌症已经远处转移（到身体其他部位）的患者，通常不建议进行手术，除非存在特殊情况，如乳腺癌合并开放性伤口。

乳腺癌治疗方法的类型

1. 手术

作为肿瘤学专家，我们与乳腺外科医生和整形外科医生紧密合作，以确保患者获得最佳的治疗和外观效果。以下是治疗乳腺癌的不同手术类型：

保乳手术：仅切除含癌细胞的部分乳房。
乳房切除术：切除整个乳房。
还应切除周围淋巴结以评估癌细胞的转移情况。
- 前哨淋巴结活检 (SLNB) —适用于腋下淋巴结未怀疑受累的病例。在手术过程中，通过特殊的定位技术识别受癌细胞侵犯、需要进行清扫的淋巴结。
- 腋窝淋巴结清扫 (ALND) — 切除腋下多个淋巴结。通常适用于经针吸活检确认存在腋下淋巴结受累或前哨淋巴结广泛受累的病例。
乳房重建术—这是一种可在治疗手术期间或后期通过移植肌肉瓣、脂肪或植入假体等多种方法进行的择期手术。

2. 药物治疗

对于早期乳腺癌：可以进行新辅助治疗（术前）或辅助药物治疗（术后），以降低癌症复发风险并提高治愈率。最近的研究表明，通过基因组分析，特别是无 HER2 蛋白过表达的肿瘤基因组分析，可以更准确地选择可能会从辅助化疗中获益的患者，避免复发风险较低的患者接受化疗。对于转移性乳腺癌：应根据激素受体表达、HER2 蛋白过表达的情况以及其他更新的分子标志物来选择药物，以提高患者的生活质量，延长患者生存期。

药物治疗的类型：

a) 化疗

化疗指的是通过使用多种作用机制的抗癌药物来杀死癌细胞的治疗方法。.有许多化疗药物对乳腺癌有效。多数药物为静脉注射 (IV) 制剂，同时也有口服制剂可供选择。根据乳腺癌的情况，化疗有时也会与手术同步进行，或在其他时段单独进行。化疗遵循不同的周期进行，通常每 1-4 周进行一次注射。有时会通过节拍化疗（低剂量持续给药）来提高患者对药物的耐受性。化疗的副作用因药物而异，并非所有药物都会导致脱发、剧烈呕吐或免疫系统严重损伤。您的肿瘤医生将能够有效管理和指导您在化疗过程中使用支持性药物以减轻不良反应。

b). 激素疗法

每 3 名乳腺癌患者中就有 2 名患者拥有易受天然雌性激素（雌激素和孕酮）刺激的受体。激素疗法的目的是阻断这些女性的雌性激素与受体之间的相互作用。激素疗法可用于术后 5-10 年的辅助治疗或治疗复发病例。芳香化酶抑制剂和氟维司群已获批用于绝经后的乳腺癌患者，而他莫昔芬则对绝经前和绝经后乳腺癌患者均适用。这些药物的副作用略有差异，对某种药物不耐受的患者，可以考虑换用另一种药物，以提高耐受性。

c)靶向疗法

部分乳腺癌细胞存在着驱动癌细胞生长的显性基因突变。发现和理解这类突变使人们开发出了特异性阻断这些突变的药物：

HER2 靶向药物：20% 的乳腺癌细胞表面的 HER2 蛋白过度表达，刺激癌细胞的生长。该领域的药物研发已经取得了重大进展，使许多有效新药物获得批准，包括单克隆抗体、抗体偶联药物和小分子酪氨酸激酶抑制剂。早期乳腺癌患者使用 HER2 抑制剂可以将侵袭性乳腺癌转变为治愈率更高的癌症类型。

CDK4/6 抑制剂：对于激素受体阳性的转移性乳腺癌，通过阻断细胞周期依赖性激酶 (CDK) 4/6 ，可以增强激素治疗的疗效。这已成为多数新发激素受体阳性的转移性乳腺癌的标准治疗方法，可将癌症无进展时间延长 42-46%。这些有效的药物都有口服剂型可供选择，极大地改善了患者的生活质量。

PI3K 靶向药物：30-40% 的激素受体阳性转移性乳腺癌患者存在 PI3KCA 蛋白突变。对于既往激素治疗失败的患者，阻断其体内的 PI3KCA 蛋白可显著减缓癌细胞增殖。

BRCA 靶向药物：约 5% 的乳腺癌是遗传性 BRCA 基因突变导致的。BRCA 基因突变会导致正常 DNA 损伤修复过程缺陷。BRCA 阳性乳腺癌患者接受聚腺苷二磷酸核糖 (ADP-ribose) 聚合酶（PARP) 抑制剂治疗时，存在 DNA 损伤修复过程缺陷的癌细胞无法通过 PARP 替代途径修复 DNA 损伤，因而导致癌细胞凋亡。